ГАРАНТИРОВАННО БЕСПЛАТНАЯ ПОМОЩЬ по ОМС [1]

Право на бесплатную медицинскую помощь связано с наличием у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Любой гражданин, застрахованный в системе ОМС, может обратиться в любое государственное медицинское учреждение в любом городе, чтобы бесплатно получить амбулаторную (в поликлинике) или специализированную (в стационаре) медицинскую помощь.

Достаточно один раз оформить заявление и все последующие годы получать первичную медико-санитарную помощь в одном месте. Если пациент решил сменить поликлинику (или свою страховую компанию), сделать это можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев переезда в другой регион или смены места регистрации. При выборе поликлиники следует руководствоваться собственным удобством, а не своей пропиской (по действующим сейчас правилам прописка и/или регистрация на выбор поликлиники не влияют). Важно не забыть проинформировать страховую компанию, выдавшую полис ОМС, о том, что сменили регион проживания.

Кроме того, у пациента есть право самостоятельно выбрать лечебное учреждение, врача и даже сменить их, например, в случаях, когда вы не удовлетворены получаемыми медицинскими услугами по месту жительства. Чтобы поменять медицинскую организацию или врача в своей поликлинике следует написать заявление на имя главного врача поликлиники, в которой планируется дальнейшее лечение.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме: о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Необходимо иметь в виду, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1. по направлению врача (терапевта, педиатра, врача-специалиста и др.);

2. в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача, который обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания бесплатной медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий.

Важно учитывать, что объем услуг, оказываемых по программе ОМС, может варьироваться: если полис ОМС выдан в том же регионе, в котором находится прикрепленная поликлиника — вам будут доступны все услуги по территориальной программе ОМС (более широкий список бесплатных услуг и процедур). А если полис выдан в другом регионе, то вы можете рассчитывать только на базовую программу ОМС (первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорую, специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, при заболеваниях кожи включена в базовую программу ОМС).

Следует помнить, что точный объем бесплатной помощи всегда можно узнать, обратившись свою в страховую компанию.

Стоит отметить, что программа ОМС не распространяется на военнослужащих и приравненных к ним в организации медицинской помощи лиц (сотрудников федеральной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, и др.). Порядок оказания помощи таким лицам и отдельным членам их семей определен в постановлении Правительства Р Ф от 31.12.2004 № 911.

ЛЬГОТНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Если пациент проходит лечение в медицинском учреждении, то все лекарственные препараты, медицинские изделия и оборудование, применяемые в процессе лечения, предоставляются ему на безвозмездной основе.

При амбулаторном лечении пациент имеет право на бесплатное получение необходимых лекарств в аптеке по рецепту врача, если он подпадает под категории льготников (федеральных и/или региональных).

Льготные категории граждан определяются законодательством. Например, в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» инвалиды имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по федеральной льготе, а постановлением Правительства Р Ф от 30.07.1994 № 890 закреплены перечни лиц, имеющих право на бесплатное получение лекарств и лиц, которым предоставляется 50% скидка на их приобретение в рамках региональной льготы. Пациенты с системными хронически тяжелыми заболеваниям кожи отнесены к региональным льготникам (постановление Правительства Р Ф от 30.07.1994 № 890), которые имеют право на бесплатное обеспечение лекарствами.

Региональная льгота не зависит от наличия или отсутствия инвалидности, достаточно факта подтвержденного диагноза. Перечень лекарственных препаратов, которые можно получить бесплатно, устанавливается каждым регионом самостоятельно, указывается в территориальной программе государственных гарантий и должен, как минимум, включать лекарства, входящие в перечень ЖНВЛП, кроме лекарств, применяемых исключительно в стационаре. Ознакомиться с содержанием программы можно на сайте регионального департамента (министерства) здравоохранения или ТФОМС. Лекарственные препараты, не указанные в территориальной программе, при наличии жизненных показаний или непереносимости других препаратов можно получить по решению врачебной комиссии.

По федеральной льготе получить лекарственное обеспечение можно только по перечню, приведенному в распоряжении Правительства Р Ф от 12.10.2019 № 2406-р (кроме назначения препарата решением врачебной комиссии).

Однако обстоятельства могут сложиться таким образом, что у пациента появятся основания для получения лекарств как по региональной, так и по федеральной льготе одновременно (например, у пациента с хронически тяжелым заболеванием кожи установлена группа инвалидности), в таком случае он вправе пользоваться ими обеими.

Пациент вправе отказаться от федеральной льготы взамен на денежную компенсацию. Для этого необходимо обратиться в территориальные органы ПФР до 1 октября календарного года (замена лекарственного обеспечения денежной компенсацией произойдет с 1 января, следующего за датой обращения года). Впоследствии пациент может изменить свое решение. Восстановить право на бесплатное получение лекарств можно в том же порядке, что и при отказе от него.

Отказаться от региональной льготы либо заменить ее денежной компенсацией нельзя.

Если пациент заменил федеральную льготу компенсацией, то право на получение лекарств по региональной льготе сохраняется.

Выписывая рецепт, врач сообщает, в какую аптеку необходимо обратиться. Льготные рецепты действительны в течение 30 дней со дня оформления, а рецепты, предназначенные для отпуска лекарств лицам, достигшим пенсионного возраста, инвалидам I группы, лицам с хроническими заболеваниями, требующими длительного курсового лечения — в течение 90 дней.

ПОЛУЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Если позитивный эффект от лечения не достигается либо отмечается ухудшение состояния и требуется высокотехнологичная помощь (ВМП), то ее также можно получить бесплатно: по квоте для оказания ВМП. Такое право имеет каждый гражданин нашей страны, а главный критерий ее получения — медицинские показания. Однако стоит отметить, что в отсутствие выделенных квот невозможно получить ВМП в текущем году даже при наличии всех показаний.

К ВМП относятся особо сложные и дорогостоящие виды медицинского вмешательства. Они основываются на применении новых, сложных и/или уникальных методов лечения, в том числе ресурсоемких, с научно-доказанной эффективностью, например, комплексное лечение больных при тяжелых формах псориаза; лечение тяжелых, резистентных форм псориаза, включая псориатический артрит, с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов (перечень видов ВМП ежегодно утверждается в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

ВМП оказывают только в стационаре, дневном или круглосуточном.

Порядок направления граждан для оказания ВМП установлен приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н.

Направление на ВМП требует соблюдения ряда процедур:

1. сначала необходима рекомендация лечащего врача на оказание ВМП и оформление соответствующей выписки из медицинской документации и всех анализов; врачебная комиссия лечебного учреждения на основании представленных выписок проводит отбор пациентов, рекомендуемых к направлению на ВМП в случае положительного решения врачебной комиссии лечащий врач оформляет направление на госпитализацию, к которому прикладываются выписка из медицинской документации, копии паспорта (свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет), полиса ОМС (при наличии) и СНИЛС (при наличии) пациента, а также согласие пациента и (или) его законного представителя на обработку персональных данных пациента;

2. далее, в зависимости от вида ВМП, медицинская организация в течение 3 рабочих дней направляет документы либо напрямую в ту медицинскую организацию, где будет оказываться медицинская помощь (если направление выдано на ВМП, включенную в базовую программу ОМС), либо в региональный орган управления здравоохранением (министерство/департамент) (если направление выдано на ВМП, не включенную в базовую программу ОМС);

3. для оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, принимающая медицинская организация сама оформляет «Талон на оказание ВМП», а для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, талон будет выдан только если наличие показаний для ВМП будет подтверждено региональной комиссией по отбору пациентов на ВМП (срок рассмотрения – 10 рабочих дней);

4. однако, даже наличие талона еще ничего не гарантирует пациенту ‑ окончательное принятие решения об оказании ВМП в отношении лиц, получивших талоны, принимается комиссией медицинского учреждения, куда был направлен пациент для оказания ВМП.

На каждом из перечисленных этапов пациенту может быть отказано в оказании ВМП в связи с отсутствием показаний. Обжаловать такие отказы можно в судебном порядке.

Статус талона на оказание ВМП можно проверить  на сайте http://talon.rosminzdrav.ru/.